Cuestionario de Sueño · Cuna de Sueños

1

Datos generales

Información del bebé y de los cuidadores principales.

Bebé

Nombre del bebé*

Este campo es obligatorio

Fecha de nacimiento*

Este campo es obligatorio

Edad

Edad corregida opcional

Sexo

Peso

Religión opcional

Escolaridad opcional

Mamá

Nombre de mamá*

Este campo es obligatorio

Edad

Estado civil

Ocupación

Celular*

Este campo es obligatorio

Papá

Nombre de papá

Edad

Estado civil

Ocupación

Celular

Otro cuidador (opcional)

Nombre

Edad

Parentesco

Ocupación

Celular

2

Motivo de consulta

Cuéntame con tus propias palabras qué te trae hoy aquí.

¿Cuál es el motivo principal de la consulta?*

Por favor, cuéntame el motivo de la consulta

3

Alimentación

La alimentación influye mucho en los patrones de sueño.

Lactancia y biberón

Lactancia materna exclusiva (LME)

Sí No

Pecho

Sí No

Biberón

Sí No

¿Cada cuánto tiempo realiza las tomas? si aplica

Fórmula

¿Toma fórmula?

Sí No

Cantidad oz

Frecuencia

Mixto

¿Alimentación mixta?

Sí No

Cantidad oz

Frecuencia

Alimentación complementaria (sólidos)

Sí No

Comentarios sobre alimentación opcional

4

Hábitos de sueño

Información sobre el ambiente y la rutina actual de sueño.

Ambiente del sueño

¿Usa ruido blanco?

Sí No

¿Tiene objeto de seguridad?

Sí No

¿Tiene cobijas en su cuna/cama?

Sí No

Al apagar la luz, ¿el cuarto queda 100% oscuro?

Sí No

Rutina y dificultades

¿Duerme en brazos?

Sí No

¿Tiene despertares nocturnos?

Sí No

¿Cuántos despertares nocturnos tiene? si aplica

Horarios actuales

¿A qué hora(s) toma su(s) siesta(s)?

¿A qué hora inicia su rutina de sueño?

¿Cuánto tiempo tardan en que el niño duerma?

¿Qué estrategias hacen para que el niño vuelva a conciliar el sueño en caso de despertar?

5

Dinámica laboral y escolar

Para entender los horarios de la familia.

Mamá & papá

¿Papá trabaja desde casa?

Sí No

Horario laboral del papá si no es home office

¿Mamá trabaja desde casa?

Sí No

Horario laboral de la mamá si no es home office

Guardería / escuela

¿El niño va a guardería o escuela?

Sí No

Horario en la guardería/escuela

Si el niño no va a la escuela y los papás trabajan fuera de casa, ¿quién se queda al cuidado?

6

Historia y dinámica familiar

El contexto familiar es clave para diseñar el plan correcto.

Estructura familiar

¿Padres juntos?

Sí No

¿Tu hijo tiene hermanos?

Sí No

Lugar entre hermanos si aplica

Cuarto y cuidado

¿El bebé tiene cuarto propio?

Sí No

¿Con quién comparte cuarto? si aplica

¿Quién suele encargarse mayormente del niño?

¿Quién suele encargarse mayormente de la rutina de sueño?

Rutinas detalladas

Describe la rutina de siesta y de sueño de noche del niño*

Este campo es obligatorio

Describe la dinámica familiar de un día de semana desde que despierta hasta que duerme

¿Cambia la dinámica el fin de semana?

Sí No

Si sí, ¿qué tanto cambia?

7

Diagnóstico psicológico, psiquiátrico o trastornos

Marca solo los que apliquen al bebé. Si no aplica ninguno, déjalo en blanco.

Problema de lenguaje Déficit de atención e hiperactividad Problemas de coordinación motriz Síndrome de Down Trastorno del Espectro Autista Retraso escolar

¿Algún otro diagnóstico o condición que deba saber? opcional

8

Objetivos a lograr en consulta

Cuéntame qué te gustaría conseguir con este acompañamiento.

¿Cuál es el principal objetivo que desean lograr con la consulta?*

Este campo es obligatorio

¿Qué les gustaría mejorar específicamente en el sueño de su hijo(a)?

¿Hay algún hábito o situación que les preocupe especialmente?

Comentarios adicionales opcional

✓

Revisa tu información

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Gracias por tomarte el tiempo de completar este cuestionario.

La información que compartiste me ayudará a conocer mejor a tu bebé, entender sus necesidades y crear un acompañamiento mucho más personalizado para tu familia ✨

Gracias también por confiar en Cuna de Sueños para acompañarlos en esta etapa tan importante.
Estoy feliz de poder caminar este proceso con ustedes 🌙

— Lore

En Cuna de Sueños, cada bebé y cada familia son únicos 🤍

Datos generales

Bebé

Mamá

Papá

Otro cuidador (opcional)

Motivo de consulta

Alimentación

Lactancia y biberón

Fórmula

Mixto

Hábitos de sueño

Ambiente del sueño

Rutina y dificultades

Horarios actuales

Dinámica laboral y escolar

Mamá & papá

Guardería / escuela

Historia y dinámica familiar

Estructura familiar

Cuarto y cuidado

Rutinas detalladas

Diagnóstico psicológico, psiquiátrico o trastornos

Objetivos a lograr en consulta

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